May 31, 2024, 10:02 a.m.

Standar Metode SOAP Pada CPPT Dalam Menurunkan Risiko Kesalahan Medis

Dalam ilmu medis tentu kita tidak asing lagi dengan kegiatan dokumentasi keperawatan. Layanan kesehatan menyediakan dokumentasi keperawatan yang berisi rekam medis pasien, sebagai acuan dalam memberikan treatment perawatan pasien. Dokumen keperawatan juga diperlukan sebagai penilaian atas tindakan yang diberikan kepada pasien.

Layanan perawatan kesehatan profesional memerlukan dokumentasi yang terintegrasi, dimana seluruh staf diwajibkan melakukan pencatatan pada sistem yang sama. Integrasi layanan kesehatan yang dimaksud adalah kegiatan peleburan tim atau kolaborasi yang terdiri dari dokter, perawat, nutrisionis hingga farmasi saat menyelenggarakan operasional klinik. Mengapa integrasi dokumentasi perlu diterapkan? karena layanan kesehatan berkembang sangat pesat sehingga membentuk keterbatasan dokter dalam menguasai seluruh ilmu kesehatan, oleh karena itu diperlukan bantuan teknologi untuk meringkas proses dokumentasi.

SOAP (Subjective. Objective, Assessment, Plan) merupakan sebuah metode penulisan yang memberikan informasi mengenai keluhan subjektif pasien, hasil pemeriksaan objektif, diagnosis yang ditetapkan, dan rencana tindakan yang harus dilakukan. Sementara CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) berisi laporan tertulis tentang kondisi perkembangan kesehatan pasien yang dibuat oleh dokter atau suster.

Standar SOAP Pada CPPT

Untuk membuat pencatatan rekam medis dengan metode SOAP yang benar, Anda perlu memastikan kebenaran informasi perkembangan kesehatan pasien secara berkesinambungan antar divisi. Tahapan SOAP harus mencakup, pengumpulan data pasien, identifikasi pasien terkait masalah obat, rekomendasi terapi dan rencana pemantauan pasien. Berikut penjelasannya : 

Subjektif :

Pengumpulan riwayat penyakit pasien serta pencatatan keluhan utama yang membawa pasien datang ke klinik. Pasien yang memiliki banyak riwayat penyakit pada CPPT perlu perlakuan khusus dengan mempersempit potensi cedera

Contoh : Pasien mengeluh sakit kepala hebat, disertai mual dan sulit tidur yang dimulai 3 hari lalu. Kemudian pasien melaporkan bahwa sakit kepala semakin parah saat beraktifitas.

Objektif :

Berisi hasil pemeriksaan tanda vital (tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh) hingga skala nyeri pasien yang dilakukan dokter terhadap pasien. Tahap ini juga dilakukan pencatatan observasi fisik seperti kemerahan atau pembengkakan.

Contoh : Data pasien (140/90 mmHg, 85 bpm, 37,5 derajat celcius, tidak ditemukan  kelemahan fokal, kondisi neurologis dalam batas normal dan tidak ada kelainan struktural)

Assessment :

Penilaian ini berisi diagnosis kerja dan diagnosis diferensial yang diturunkan  dari kombinasi penilaian subjektif dan objektif.

Contoh : Diagnosis utama migran, diagnosis diferensial sakit kepala sinusitis dan hipertensi.

Plan :

Berisi  rencana pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti serta rencana terapi (seperti operasi, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring (seperti tes tambahan dan rujukan spesialis), rekomendasi gaya hidup pasien (misalnya latihan apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak) dan catatan kapan harus kembali kontrol.

Contoh : 

Pengobatan = Meresepkan sumatriptan 50 mg, diminum saat timbul gejala sakit kepala, maksimal dua kali sehari

Tindakan lanjutan = Merujuk pasien ke spesialis neurologi untuk evaluasi lebih lanjut.

Edukasi pasien = Disarankan untuk menghindari pemicu yang diketahui, seperti stres dan kurang tidur. Pasien diberitahu untuk kembali jika gejala tidak membaik dalam seminggu

Follow up = Jadwal kontrol ulang dalam dua minggu.

Kesimpulan

Metode SOAP adalah akronim yang digunakan dalam dunia medis untuk memfasilitasi distribusi dokumentasi dan komunikasi antar staf rumah sakit dan klink. Dengan metode SOAP, layanan kesehatan dapat memastikan bahwa semua informasi dari penilaian dan rencana perawatan pasien telah dipertimbangkan dan tercatat dengan jelas. Catatan sistematis dalam rekam medis tentu akan membawa rumah sakit atau klinik ke level yang lebih profesional.