Feb. 12, 2024, 3:33 a.m.

Mengenal Komponen SOAP dalam Aplikasi Klinik

Dalam aplikasi klinik atau sistem informasi kesehatan, komponen SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan) adalah bagian penting dari Rekam Medis Elektronik. Rekam medis merupakan dokumen elektronik yang mencatat riwayat kesehatan, pemeriksaan, dan pengobatan yang diterima oleh pasien. Biasanya, format yang umum digunakan dalam pencatatan rekam medis adalah format SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan).

SOAP (Simple Object Access Protocol) adalah protokol akses objek sederhana yang digunakan dalam aplikasi klinik dalam pertukaran data antara sistem yang berbeda. SOAP awalnya dikembangkan oleh Microsoft pada akhir tahun 1990-an dan telah berkembang pesat sejak saat itu . Dalam dunia medis, SOAP digunakan sebagai standar dalam pencatatan rekam medis untuk memastikan bahwa semua informasi pasien tercatat dengan jelas dan akurat. 

Berikut ini adalah komponen SOAP dalam aplikasi klinik : 

1. Subjective (Subjektif)

Bagian subjektif dalam format SOAP mencakup informasi yang diberikan oleh pasien tentang gejala, keluhan, dan riwayat medis atau gambaran subjektif tentang kondisi pasien. Dokter akan mencatat informasi ini berdasarkan penjelasan pasien. Hadirnya komponen subjektif juga dapat digunakan dokter sebagai kunci dalam proses diagnosis.

2. Objective (Objektif)

Komponen objektif dalam format SOAP berisi informasi yang diperoleh melalui pemeriksaan medis seperti tes laboratorium, tes tekanan darah dan vital sign. Menyediakan bukti objektif tentang kondisi pasien akan sangat membantu dalam membuat penilaian yang akurat tentang status kesehatan pasien.

3.  Assessment (Penilaian)

Komponen penilaian dalam format SOAP mencakup evaluasi dan penilaian tenaga medis terhadap kondisi pasien berdasarkan informasi subjektif dan objektif yang terkumpul. Penilaian ini mencakup diagnosis, evaluasi kondisi klinis dan penilaian risiko. Nantinya hasil dari komponen penilaian digunakan menjadi dasar dari rencana pengobatan pasien.

4. Plan (Perencanaan)

Komponen perencanaan dalam format SOAP mencakup rencana tindakan dan pengobatan yang akan dilakukan untuk pasien. Aplikasi klinik memungkinkan dokter merumuskan dan mendokumentasikan rencana perawatan, termasuk resep obat, terapi, tindakan medis, sampai ke rujukan ke spesialis bila diperlukan.

Keuntungan Menggunakan SOAP dalam Aplikasi Klinik 

Dengan menggunakan format SOAP dalam pencatatan rekam medis pasien, tentu akan membuat para tenaga medis dalam mengumpulkan data, membuat diagnosis, dan merencanakan perawatan yang tepat untuk pasien. Perlu diperhatikan, bahwa SOAP bukan satu-satunya format yang digunakan dalam pencatatan rekam medis. Terdapat juga format lain seperti SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) dimana setiap format memiliki pendekatan dan fokus yang berbeda dalam mendokumentasikan informasi pasien. Berikut manfaat SOAP dalam aplikasi klinik : 

1. Konsistensi dan Struktur : Menggunakan format SOAP menyediakan struktur yang konsisten untuk catatan medis, memudahkan penyedia layanan kesehatan untuk menemukan informasi penting.
2. Kolaborasi : Memudahkan komunikasi antara berbagai penyedia layanan kesehatan yang terlibat dalam perawatan pasien karena catatan yang terstruktur dan mudah dipahami.
3. Efisiensi : Meningkatkan efisiensi dalam dokumentasi medis, memungkinkan penyedia layanan kesehatan untuk menghabiskan lebih banyak waktu dalam perawatan pasien daripada administrasi.
4. Aksesibilitas : Dengan catatan elektronik, informasi tentang pasien dapat diakses dengan cepat dan mudah oleh anggota tim kesehatan yang berwenang, memudahkan koordinasi perawatan.

Kesimpulan

Format SOAP dalam rekam medis merupakan metode dokumentasi yang umum digunakan dalam aplikasi klinik. Dengan mengenal dan memahami fungsi komponen dalam format SOAP, para tenaga medis dapat mencatat dan mengorganisir informasi pasien dengan lebih terstruktur, membantu dalam mendiagnosis dan merencanakan perawatan yang tepat.